摘  要：我国的药价虚高问题长期以来一直困扰着广大患者，并引起各方面的广泛关注。国家如何出台政策对医药产业进行引导，同时降低药品流通的交易费用，实现药品的良性流通，对药企竞争格局和医疗体系变革将产生重要影响。本文主要从交易费用的角度谈如何构建药品流通的良性机制。

　　关键词：交易费用，药品流通，机制研究

　　一、药品流通环节链中的利益分配是价格虚高的主要原因

　　通常情况下，药品从出厂到进入医疗机构，大致历经这样一条流通链：药品生产厂家一药品招标机构一药品批发公司——药品代理商——医院相关人员——患者。在整个流通环节链中，患者之前的任何一个环节，都在制定自己的“潜规则”设阻，层层设阻必然导致层层寻租，药厂也只有将所有的额外费用全部计人成本，最终都将转嫁给患者。

　　1．药品生产厂家及其代理商对药品流通的障碍人为地抬高了药品价格。

　　生产厂家千方百计使自己获得额外的隐形收入(或者说不合理地降低生产成本)，使药品在生产过程中暗含了一次潜在的流通过程，产生了第一次涨价。厂家和代理商之间由于利益纽带的缘故，相互配合共同开展业务，采取自主定价，使药品的零售价格远远高于成本价，为其提供了巨大的牟利空间，产生了第二次涨价。为了赋予外省有名的全国药品代理商更大的利益空间，厂家可以把药品的原材料、辅料及包装物等入库成本的账面金额大幅度提高，使该药品的零售价提高1倍以上，产生了第三次涨价。

　　2．药品招标机构采取的不科学招标制度反而增加了药品流通的交易费用和药品的流通成本。

　　在我国，药品出厂后，须经过药品集中招标这一过程，才能进入用药比率高达85%左右的医院。因此，争取中标自然成为各药厂的争夺焦点。我国目前的药品集中招标采购操作过程极不规范。招标中介机构依靠出售招标文件、乱收专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等方式设阻，增加了药品流通的交易费用，企业最终把这些新增费用计人药价。不少地方的招标办制定了“坐收渔利”的收费项目和标准，巧立名目收费，诸如此类的做法，大大增加了交易成本，有悖于药品招标的初衷。企业要获得和原来相当的利润，只有不断地提高药价。

　　3．药品批发公司的不规范操作增加了流通中的交易费用。

　　通过制定各种名义的“活动”，收取花样繁多的费用，是药品批发公司和代销商获利增加的主要手段之一。通过“促销真情大回报活动”等诸如此类的方式，强行向药品厂家或代理商收取数额不等的“赞助费”，甚至连已经撤柜的厂家也必须交，否则不予结算货款。因此，我们常常可以看到药品生产厂家、代销商、药品批发公司的销售人员通过多方配合，共同开展工作，其薪水和相关“业务费用”自然也会计入药价。

　　4．部分医务人员的寻租行为增加了药品流通交易费用。

　　药品要在医院里面成功销售，需要药剂科主任、临床科室主任、医院药事管理委员会、药品采购人员、临床医生、财务室等的大力支持和配合。因此要打开销售局面，药品销售人员第一步要先和药剂科主任联系，向他介绍药品的疗效、价格以及达标情况等，此时常要以丰厚的物质刺激作为“敲门砖”。第二步将药品推荐给相关科室的主任和临床医生试用，并给予“推荐表示”。第三步打通药事委员会(通常由主管院长和各个临床科室的主任组成)成员获得“用药申购单”还得对和药事委员会的每一个成员“有所表示”。第四步进药协议达成后，医院采购、药房销售单据的统计，财务科室的回款人员也需要“打点”。另外，在局面打开之后，还必须时刻维护，要经常请有关人土吃饭、唱卡拉OK、外出旅游以及其他的娱乐活动，甚至要替他们报销医院本身报销不了的东西，比如的士费、服装、冰箱、微波炉等。上述所有的寻租费用，最终全部计人药价，自然全部由患者“买单”。如此等等，客观上大大增加了药品流通成本，当然会不断地提高药品价格。

　　二、药品流通中的不合理交易费用是导致药品价格虚高的症结

　　1．“以药养医”体制使药品供求关系畸形。

　　目前，80%以上的药品需经过医疗单位，通过医生的处方配售给患者。从医疗单位的收入结构来看，药品收入占的比例很大。医疗单位卖的药越多，收入就越多，在补偿机制不健全的情况下，医疗单位购进药品时偏重于药品的差价和利润，而轻视药品的性能、质量和价格的合理性，从而导致药品生产领域生产结构不合理，造成价格比较低、疗效比较好的常用药，厂家不愿生产，商家不愿供应，医院不愿使用的局面，使药品供求关系严重畸形。

　　2．药品流通环节监管不力。

　　现在药品流通领域的作价方法是顺价加价15%，这种顺价加价的作价方法，助长了药品价格升高。药品交易中的折扣(高额折扣)和虚拟的批发价使商家和医疗机构获取了暴利，折扣部分本不应算成本，可是商家、医疗机构却把这部分列入了成本，没有按实际成交价去顺价加价，使药品价格进一步虚高。

　　3．药品集中招标采购制度尚未完善。

　　2000年启动的药品集中招标采购工作，旨在从源头上治理药品购销中不正之风，力图解决药品采购中的回扣问题，实际上并没有达到预期效果，不少地方反而增加了新的流通环节，加大了交易成本。一是招标的药品数量和总金额还比较小，一般在10~30%之间；二是招标后，药品价格的调整机制还不够完善，有的医院不向患者让利；三是进口药、合资药由于同品种药品生产厂家少，缺乏市场竞争，降低幅度不够，客观上使招标采购带来的实惠打了折扣；四是有的医院不愿签订合同，不愿履行合同，使招标采购难以落到实处；五是医院不愿使用中标药品。由于临床用药的选择度很大，且没有相应的制约机制，大量购进非中标药品，替代中标药品的问题层出不穷，以致中标药品用量大幅度下降。

　　4．药品现代流通目标模式不够清晰，药品流通领域改革存在相当的盲目性，药品交易成本高昂。

　　打破计划经济条件下形成的三级批发加零售的销售体制后，始终没有确立清晰的药品现代流通体制改革目标模式，因此在相当长的一段时期，药品流通走人一个严重误区。这就是把药品作为一般商品全面放开经营，过于重视药品的商品性，而对它治病救命的特殊性有所忽视，使药品市场秩序混乱，突出表现为“三多、三低和一高”。

　　三多：药品市场的流通环节多、没有经营资质的隐性交易主体多，暗箱操作的情况多。三低：药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低。一高：药品交易成本高。由于药品分销领域企业多、散、小，药品现代物流配送体系尚未建立，众多的流通环节和交易主体，都想分吃药品差价这块“唐僧肉”，形成了一股推动药品涨价的“合力”，造成了药品流通费用的高昂。

　　5．政府对药品价格管理和药品流通的监管力度不够，客观上造成了较多漏洞，使药品价格虚高问题没有从根本上得到解决。

　　针对药品价格虚高问题，政府价格管理部门近几年采取了很多措施，如先后十几次降低药品价格，并把国家定价的药品从2001年以前的103种扩大到目前的1000多种，但仍未从根本上解决药品价格居高不下的问题。

　　一是政府定价药品品种覆盖面仍比较小。目前我国制药企业生产的药品有十几万种，已经放开由市场调节的药品，占所有药品90%以上，政府对少数药品价格的定价，难以对全社会药品价格起到有效调控的作用。

　　二是现行定价方法存在较大问题。集中表现在：定价依据难以测定；无法掌握企业的真实成本；采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条；还没有找到发现市场价格、参考市场成交价确定最高限价的有效机制。

　　三是对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节，药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性。

　　四是医疗保险和报销制度漏洞较多。目前享受公费医疗和医疗保险的1亿多人中，有不少人是“一人公费、全家报销”，“一人保险、全家保险”，要求医生多开药、开进口药、开高价药，与一些医生拿回扣的动机“不谋而合”，医院扩大药品销售畅通无阻。

　　三、有效控制药品流通交易费用，构建药品流通良性机制的对策建议

　　药品是一种特殊商品，由于其本身及其在流通过程中的特殊性，我们应该采取不同于其它商品的运行方式，努力构建管理科学、监管有利、流通顺畅的良性机制。为此建议：

　　1．通过联合、兼并和重组，大力集中药品分销和批发企业，有效节约流通成本。

　　我国目前已有药厂6000多家，流通批发企业1万多家。政府主管部门可考虑严格按照GMP(药品生产质量管理规范)和GSP(药品经营质量管理规范)标准，清理淘汰一批没有生产条件和经营资质不足的企业，培育和形成几个大型分销企业集团和相关中介组织，从而在形成药品行业规范竞争的同时，降低药品流通过程中的费用，使药价自然随之降低。要鼓励大型药品批发企业跨地区兼并小型批发企业，将小型药品批发企业改组为区域性基层配送中心，解决好基本治疗药物的集中配送问题。同时应促进药品零售连锁企业把连锁门店延伸到县及县以下乡村，集中解决农村药品流通困难问题。

　　2．大力培育零售药店，使之成为购药主渠道。

　　在法国，多达84．7%的药品通过药店销售；德国84%的药品通过药店销售，医院销售微乎其微；美国药品零售药店的销售比重为74．9%。把零售药店作为患者购买药的主渠道，打破医院的垄断地位，使消费者获得更多的知情权和选择权。我国85%左右的药品都是由医院卖给患者。因此，对于医药企业而言，医院是最大的买方，这种独特的买方垄断地位，迫使医药企业为了推销药品，不得不满足医院的种种“钢性”要求。要节约药品的流通费用和交易成本，就应该大力培育零售药店，使大量的基本药物能够在零售药店购买，使之成为患者购药的主渠道，利用市场机制和供求规律消除行业垄断，从根本上解决药品价格需高问题。

　　3．畅通药品物流系统，建立科学、合理、现代的药品流通体系。

　　首先，应以大型制药和批发企业为轴心，开展快速高效的物流配送，使药品在流通渠道中高速运转，以快捷的速度满足患者的用药需求，从而自然地消除时滞产生的腐败；其次可考虑通过“社会共用物流配送中心”流通平台，达到大大减少药品在生产、流通和医院等环节的库存量，药品的流通费用(成本的部分构成)的目的。最后，要努力提高药品流通市场的现代化程度，构建符合药品特殊性的专业化、标准化、信息化、现代化和封闭运行的药品现代物流体系或平台，形成安全高效的药品物流配送网络。通过信息化手段和现代信息管理技术，实现药品生产企业、分销企业和医院药品销售库存的最小化，流通环节的最少化，流通费用的最低化。

　　4．大力规范专业化市场中介组织，建立成熟的药品流通中介服务市场。

　　在药品采购方面，成立专门的“药品集中采购组织”。通过接受多家医疗机构的委托，形成较大的药品采购订单，再与药品生产商或批发商谈判，在获得比医疗机构分散采购更低的药品价格的同时，也把医疗机构从繁琐的采购事务中解放出来，从而降低医疗机构的运行成本。通过专业组织面向医疗保险公司提供和制订药品目录、审核医生处方和办理药费支付等服务，可极大地改善各家医院分散操作的低效率。

　　同时，也可引导民间组织成立“药品批发商协会”和专业公司，建立药品流通公共技术平台。通过“药品批发商协会”或专业公司收集、提供药品流通市场信息、监督行业自律、强化流通过程的质量管理、推动药品流通的标准化，编制药品编码、医疗机构代码等技术标准，不断提高医药企业的信息共享水平。同时广泛应用医药电子商务的技术，为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务。

　　5．努力提高药品市场的信用程度。

　　按照监督、防止和惩罚相结合的原则，建立药品流通的信用体系。通过建立建立参与药品流通全过程交易者的信用档案；对药品生产企业、分销企业、医院及其它零售终端建立完善的不良记录公开制度，开展信用评估鉴定；通过对医药代表、医生等与药品管理关联度比较大的个人，建立不良记录公开及惩戒制度等，有效控制药品流通经营者的心态浮躁、自律丧失和信用缺失等现象。同时实行最严格的惩戒制度，一旦有不良记录，永远逐出本行业，由此构筑药品流通过程的诚信，有效地减少交易成本。

　　6．加快推进药品电子政务，使药品监管流程透明化，积极推行医疗机构的药品收费公示制度。

　　管理部门应对药品生产企业、分销企业和医院等药品流通的过程实行流程再造，全面推进信息化管理，尽可能地向社会公开有关法律法规、制度规定、经营环节、药品价格和收费项目价格制定过程等，实行公开透明的管理方式。通过医疗机构的公示制度，包括门诊收费清单制、在药品外包装的醒目位置打印和突出药品价格、印制并主动发放药品价格明细手册、在收费窗口张贴药品价格明细表、设立药品价格滚动显示屏、主动向住院患者提供每日清单等形式，以防止“大处方”的滥用。政府和主管部门应制定严格的管理规定，取缔除实际进价之外的任何其他批发价、参考价，以重拳整治价外价以及各种假价，使药品降价的实惠实实在在落到患者身上，使广大患者在明明白白花钱的同时，对医院的药品价格也随时进行有效监督。