内容摘要：目前药品市场存在流通秩序混乱，药价虚高和虚低并存，招标采购后“二次议价”泛滥等一系列价格机制问题。药品价格政府管制太多，市场缺乏一定的可竞争性，是药品价格扭曲的主要成因。基于可竞争市场理论的分析发现，形成科学的药品价格机制应该把握好以下三个方面的改革取向：放松政府管制，实现价格治理向市场化为主导的、社会和政府的多维度治理模式转型；进一步完善优化集中招标采购制度；加强医疗产业结构的调整和优化，形成可竞争性的外部市场环境。
    关 键 词：可竞争市场理论/药品流通/政府价格管制/价格形成机制

     一、引言

  　随着市场经济体制的逐步完善和新一轮医改的纵深推进，药品价格管理面临的体制机制环境已经发生了深刻变化，政府主导的价格管制的组合拳并未有效平抑药品价格上涨的态势，相反，在一定程度上严重束缚了价格机制——市场核心调节机制的运转效率，倒逼市场出现了价格扭曲的混乱局面。如药价虚高和虚低共存，二次议价泛滥，药品安全事件频发，出现了2015年发改委价格司塌方式腐败和地方药企状告发改委等怪象。毋庸讳言，政府主导的药品价格管制并未形成科学的价格形成机制。据国家统计局的价格指数显示，2002年至2006年同比分别下降3.5%、1.6%、3.3%、2.4%和0.9%，但2007年至2009年又开始逐年上升，同比分别上涨2.0%、3.l%和1.5%[1]，直至2012年、2015年央视媒体“天价药”的持续曝光，说明药价虚高现象仍然存在，综合施策与科学的价格形成机制尚待建立。张维迎指出，“目前医药产业比较混乱，最主要的原因是政府管制越来越多”[2]，医药消费市场缺乏必要的竞争性和政府价格管制过度造成了价格的扭曲。药品也是商品，药品市场应具备可竞争性。目前公立医院销售的药品价格全部通过集中招标采购确定，医保控费能力和药品价格市场监管能力明显增强，药品价格管理市场化的条件已经成熟，取消政府对药品价格的直接定价势在必行。

　　近期国家药品价格主管部门决定，自2015年6月1日逐步取消绝大部分药品的政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。可见政府也认识到了市场化导向的药品形成机制的可行性、价值性和紧迫性。凸显市场机制的价格调节作用，充分发挥有效的政府监管职能是药品价格改革的唯一路径。诺斯从理论上总结道：“良好运作的市场需要政府，但不是任何政府都能做到这一点，必须存在一些限制政府攫取市场的制度。因而，要解决这类发展问题，就需要设计一些政治制度，从而为良序运作的经济、必需公共物品的供给奠定基础，也能限制政府及政府官员的自由裁量权和权威。”[3]

　　二、药品价格扭曲的现状分析

　　（一）药品价格虚高

　　我国药品流通领域药价虚高现象较为普遍，药价虚高主要表现为大中城市三甲级医疗机构的处方药价格偏高，处方药中又以抗生素和抗感染类药物的滥用问题最为突出。在高价处方药中，外资企业的产品占据大部分，并在历次降价令中获得单独定价权而维持高价。一般业界认为可以接受的消费价格是出厂价的5倍左右，但现实是部分药品购销差价可达10倍左右，甚至是20倍。如2011年媒体曝光：克林霉素磷酸酯注射液的出厂价是每支0.6元，而药品中标价为11元，中标价高出厂价17倍。据人民日报载，常用药销售价格比出厂价高2000%[4]。2013年新华社报道，以葛兰素史克的知名药品贺普丁为例，在中国的出厂价是142元，而在韩国只有18元，在加拿大不到26元，在英国不到30元[5]。中国内地从药物出厂定价，流通到医院药房，中间的环节存在太多的灰色空间，最关键的是还有制度成本。

　　（二）药品价格虚低

　　药价虚低是自2009年实施以省级为单位的集中招标采购制度以来，中标导向是“唯低价是从”，也叫“价格倒挂”，使得一些生产企业为了获得标的，采取不正当竞争的手段把投标价格定在社会平均生产成本之下，也即“掠夺性定价”策略，先获得中标权，进而降低生产成本、产品质量和配送成本，或者从其他隐性渠道获得非法利益。低价中标后最终的采购完成数量远远低于此前的估计数量，同时低价中标供货数量和供货稳定性都是很难保证的，所有因为大量采购才能分担的成本占比大幅度提升，给企业和医疗机构带来了巨大的显性和隐性利益损失，是一种典型的规避政府价格管制的不正当竞争行为。药品价格虚低和药价虚高的被动局面是政府价格管制过度和缺乏市场机制有效调节的结果。

　　（三）二次议价合法性界限模糊

　　二次议价是在药品公开招标产生中标结果之后，不采用中标价格交易，而是医疗机构再与生产厂家、流通企业二次议价降低药价的百分之几，作为实际成交价。允许医疗机构二次议价就应该把医疗机构的采购权还给医疗机构。药品的招标采购与量价挂钩在国家关于基药与非基药招标采购的64号文件中和56号文件中均有要求，全国26个省按照此发文并明确不得二次议价。但2014年部分省市的药品招标采购与定价机制试点工作方案指出：应以省中标价格为基准，通过与药品供应商进行价格谈判，确定实际采购药品的品种、数量和价格，阐释了放开二次议价的政策导向。尽管二次议价具备一定“合理性”的内核，符合市场调节规律，倒逼药企以公开的市场价格竞争替代隐性交易的灰色利益竞争。但是二次议价行为的合法性的界限不明晰，有损于药品招标采购制度的公信力，不仅增加了药企与医疗机构契约谈判成本，而且扰乱了药品的流通秩序，有悖于药品流通市场价格机制形成的科学性。

　　三、现阶段药品价格扭曲的成因分析

　　现阶段政府对医药价格管制可概括为两种形式三种办法。形式是直接价格控制和药品集中招标采购；办法是：价格顺加15%，零差价率，政府只规定最高零售价。

　　（一）药价虚高的成因分析

　　（1）政府实施的顺成加价15%和单独定价助推了虚高药价。耿鸿武和米爱国指出，公立医疗机构的药品采购价格是在中标价格基础上再加价15%作为各药品的最高零售价格，在此加价政策背景下，公立医院购入的药品价格越高，差价收入就越高，在监管失灵和财政补偿机制不到位的情况下，倒逼医疗机构选择使用高价药，质优价廉的药品在公立医疗机构没有市场和销量[6]。政府的单独定价审批不严，致使一些过了专利期的原研药，简单改变剂型和包装就可以获取单独定价，进而实施可高出同类药品10～20倍的虚高价格。（2）医生因自身灰色利益的诉求对患者实施诱导性消费，价格越高回扣空间越大，生产流通企业便使用各种手段和利益俘获申报较高的指导价。药价虚高的背后是生产、流通和医疗机构各个环节利己行为的扭曲，最终抬高了药品价格，同时疗效较好、价格稳定低廉的药品退出了市场。（3）政府药品价格上线管制的失灵。尽管药品价格上限管制是一种纠正社会福利净损失的手段，但是由于药品市场中药品种类繁多，药品需求结构层次性、多元化特征显著，导致药品价格的上限管制很容易出现失灵。White、Mussa和Rosen以及Maskin和Riley的研究指出，如果消费者偏好是异质的，那么垄断厂商将会通过多种有差别的产品质量和价格组合来实现价格歧视[7]。目前国家对大部分药品最高限制价格远高于现阶段的市场交易价格，针对部分药品限价没有必要性。

　　（二）药价虚低的成因分析

　　（1）政府招标采购体制性缺陷导致药价虚低。现在招标政策的核心虽不尽是“唯低价是从”，但价格是招标过程中的核心要素，囿于现今招标中技术和经济指标评价体系完备性的缺失，厂商利用“掠夺性定价”策略，短期内利用低于平均生产成本的价格优势，突破进入壁垒或者阻止竞争者进入，其不正当竞争行为导致了药品价格的虚低。虚低的药品价格很难支撑药企的运营成本，可直接引发药品质量安全和影响药品供应保障体系的稳定性。（2）政府的零差价率管制引发药价虚低。基本药物执行零差价率之后，临床大量疗效确切、安全可靠的廉价药品医生不愿意开处方，医疗机构不愿意采购，进而导致生产流通的积极性弱化，低价药品的利益性缺失导致“招标死”和“降价死”。零差价率引起虚低的药价增加了基层医疗机构药品流通供应链的脆弱性和不稳定性，部分依赖于私售非基本药物和与社会药房联营维持生存。自新医改以来全国有50%以上的政府所办基层医疗机构实施了基本药物制度，虽然基本药物价格大约下降了30%，但是基层医疗机构面临着生存困难、供应链断裂、用药安全事件频发等一系列问题。

　　（三）二次议价的成因分析

　　首先是集中招标采购制度低效率导致二次议价。根据诺斯的“制度适应性效率理论”分析，从较长时间段考察长期的经济绩效时看一种制度的运行效率。二次议价是我国政府包办的药品集中采购政策严重异化的产物，其实质是药品进入市场执行的二次行政管制，把医疗机构正常的市场采购行为变成了行政审批，同种药品在不同区域内每年审批一次。医疗机构作为市场采购主体追求低价药的理性诉求，驱使其私下与药企进行二次议价。其次是政府在药品价格形成机制中干预过多，市场缺乏必要的竞争性。在价格改革和形成中注重政府单向度的价格治理模式，严重忽视市场机制的调节作用，价格形成的可竞争性机制没有凸显；另外也忽视了价格形成、医保控费、招标政策三者之间的衔接，在药品价格的政策制定中，未能协同考量医药、医保、医疗和就医群体等的利益诉求。二次议价行为的泛滥就是医疗机构处于自身利益的诉求。

　　四、可竞争市场理论下放松药品价格管制的可行性分析

　　（一）可竞争市场理论的简要梳理

　　可竞争市场理论是产业组织理论的重要内容，其深化了对潜在竞争和市场机制作用的认识，它为政府的价格管制提供了新的政策思路。可竞争市场理论最早形成于20世纪七八十年代，鲍莫尔（W.J.Baumol）、帕恩查（J.C.Panzar）和韦利格（R.D.Willing）三人的《可竞争市场与产业机构理论》著作出版，标志着可竞争市场理论的形成[8]。可竞争理论的核心思想是：在可竞争的情况下，如一个企业完全不用负担不可回收的沉没成本，从而能够自由进入和退出市场，这样潜在竞争者进入市场引发的竞争压力，将对在位企业的垄断行为构成威胁，迫使在位企业逐步降低价格放弃超额利润，实现垄断打破，促进垄断企业提高生产效率。沃尔夫指出，由于潜在竞争者的影响，能够给垄断很大的威胁，强迫其保持一个高的发展和研究水平，并且维持快速革新以保护其对当前市场的垄断，这样潜在的竞争与实际的竞争具有相同的作用，对在位者的均衡和规范行为形成了有效的约束。

　　（二）可竞争理论下药品价格形成机制的可行性分析

　　可竞争市场理论是以行业的自由进入和退出为基本前提的，忽略了企业的沉淀成本和退出成本。但是只要我国以药养医的医疗体制短期内得不到有效的改革，医疗机构的行业垄断势力就不会消除，巨额的垄断利润必然会吸引资本实力雄厚者的潜在进入者采取行动，巨额的垄断利润诱使其漠视沉淀成本和退出成本，这种潜在的进入威胁迫使行业内垄断企业遵循可竞争市场理论，提高医疗服务质量，降低药品的虚高价格。医疗机构尤其是城市二三级医院具有绝对的双边垄断地位。其次我国医药市场的化学药、中成药等上万个品种，具有显著的规模经济性和范围经济性，可以说，现阶段的行业特点和产品特征完全遵循可竞争市场理论。另一方面，基于我国药品价格虚高、虚低和二次议价泛滥的现状，可竞争市场理论可为放松价格管制的改革提供一些新的政策思路。辛清泉和谭伟强研究转型国家的文献发现，即使在产权没有私有化的前提下，市场化取向的经济改革也可能对国有企业的经营效率产生正面影响[9]。如果管制国家取消对药品价格的管制，制药公司的营业收入就会提高35%～45%，药品研发投入会增加170亿～220亿美元，这些额外的研究投入会导致每年10～13个新药的产生[10]。耿鸿武和米爱国指出，取消药品的加成管制，让生产流通的行为恢复市场化的自由之中，才是真正解决药价问题的出路。市场本身就具有较大的调节能力，让渡与市场才能让市场规律发挥作用，才能创造出和谐、合理和合法的价格体系[6]。朱恒鹏指出，只有放弃医药价格的监管，回归市场化，彻底消除医疗机构的双边垄断地位，才能降低药品价格和医疗服务费用，形成健康的市场调节医药价格的机制[11]。以上分析诠释出，政府取消药品直接定价和放松价格管制有益于药品价格回归理性市场。

　　五、可竞争市场理论下药品价格形成机制的对策

　　哈耶克指出：“在一个扩张的经济秩序中，离开竞争性市场形成的价格指导，不可能对资源进行精心‘合理’分配，大概这方面最好的事例，就是将现有流通资本在能够增加最终产品的不同用途之间进行分配的问题。”[10]因此，放松管制培育医药价格市场的可竞争性，形成以市场调节为主的价格形成机制，才能使医药价格回归理性化、规范化。形成科学的价格机制应该把握好以下三个方面。

　　（一）政府放松价格管制，价格形成中凸显市场调节机制

　　（1）向市场化主导的药品价格形成机制转型。目前应实施由政府单向度的治理向市场化为主导的、社会以及政府的多元化治理机制转型，具备充分竞争性的药品应该以市场调节机制为主导，改革理念上应该依托可竞争市场理论。现在执行的招标采购制度、顺成加价、零差价率等均有悖于可竞争性理论，应该取缔政府的顺成加价、单独定价和零差价率。药品价格的形成应该依托于市场的竞争，实现商业化运作的价量挂钩、招采合一，才能有效根除药价虚高、虚低和二次议价等怪象，在此基础上不断向多元化的价格治理模式转型。（2）注重价格形成市场化中医保的控费引导作用，凸显医保在市场竞争中的价格谈判权。国家发改委阐释新的医保支付标准对药品交易价格的形成具有较强的引导作用，从市场势力理论看，医保组织作为强大的垄断性消费群体，具备一定的市场谈判权，通过其零售渠道的垄断能有效降低医疗机构和零售药店的采购价格，医保支付标准的几次动态调整就能使药品价格回到理性区间。因此科学的药品价格形成机制的前提，必须是医保组织、医疗产业、医药产业和就医群体四个部门的利益均衡协同。

　　（二）进一步完善优化药品集中采购制度

　　（1）应该强化药品采购全过程监管，提高各个环节流程的透明度，尽快建立就医群体参与的第三方招标监督平台，有效遏制价格虚高和价格虚低扭曲怪象。坚决杜绝二次议价行为，维护招标制度公信力，降低药企二次议价多环节谈判的成本。对违规网下采购、涉及商业贿赂、拖延货款的医院，应依法追究医疗机构法人主体责任。同时严格执行诚信记录、黑名单制度和市场清退制度。（2）注重药品价格的分类管理。现今的药品种类繁多，属性复杂，具备充分竞争性的药品价格应该由市场竞争形成，不具备竞争性的专利药、原研药和独家品种通过价格谈判机制形成交易价格，摈弃政府垄断性的单独定价。（3）积极研究有效的药品评审方法，破除以前低效率的评审程序，通过评审方法的创新，在价格形成机制中激励我国中成药的研发创新，引进吸收西方研发技术和现有产品质量的升级；应该借鉴印度仿制药的生产和流通经验，降低国际创新药和专利药在国内流通的制度壁垒和交易成本，通过有效的药品评审方法和相对较低的市场进入壁垒来满足国内患者各层次的用药需求。

　　（三）进一步优化调整医疗产业的结构

　　可竞争性市场理论下医疗产业结构应该做出以下三个方面的调整：（1）重点扶持医疗行业中基层医疗机构，充分发挥地缘优势、特色专长等层级分明的医疗服务技能，弱化和稀释城市大型公立医院在药品零售终端的价格垄断势力。基于市场可竞争性理论，也应该逐步提升基层医疗机构竞争力，稀释三甲级医院对药品流通定价中的控制力。因此须加大对基层医疗机构的财政支持力度，同时应取消基层医疗机构的零差价率管制。（2）大力扶植民营医疗机构，促进民营医疗机构由营利性向非营利性转型。尽可能降低医疗行业的进入壁垒。进入壁垒高低直接影响着市场的可竞争程度，进而影响着行业绩效和价格形成机制。医疗卫生行政部门应该积极推广北京的成熟模式，全面提升社会办医的行业竞争力[12]。（3）逐步弱化城市超大医疗机构的市场垄断地位，坚决遏制其经营规模不断扩张的势头，深度推进“医药分离”，弱化医疗机构对药品价格的垄断势力，增加医药市场价格的可竞争性；逐步完善城市大医院的法人治理结构，厘清产权，划分管办不分的界限，使其成为参与市场竞争的真正主体。

    原文参考文献：

[1]沈洪涛，梁雪峰，李东风.中国药品价格治理困境与改进建议[J].中国软科学，2012(2).[2]张维迎.医药行业为什么越管越乱[EB/OL].中国制药网，2015-02-20.http://www.zyzhan.com/news/Detail/46912.html.[3]道格拉斯·C.诺斯.制度、制度变迁与经济绩效[M].杭行，译.韦森，译审.上海：格致出版社，上海三联书店，上海人民出版社，2008.[4]李红梅.20倍，药品利润真那么高吗[N].人民日报，2011-11-29.[5]国家发改委.绝大部分药价不会上涨[N].新京报，2015-05-06.[6]耿鸿武，米爱国.价格管制不能包治百病[N].医药经济报，2011-04-06.[7]刘小鲁.产品多样化、产品质量与中国药品价格管制绩效[J].经济评论，2010(6).[8]王健，等.中国政府规制理论与政策[M].北京：经济科学出版社，2008：84～85.[9]辛清泉，谭伟强.市场化改革、企业绩效与国有企业经济薪酬[J].经济研究，2009(11).[10]Brouwers,Charles-Andr,Martin B.,et al.Adverse consequences of OECD covernment interventions in pharmaceutical markets on the U.S.economy and consumer[R].The Boston Consulting Group Inc,2004.[11]朱恒鹏.医疗体制弊端与药品定价扭曲[J].中国社会科学，2007(4).